重慶市勞動局重慶市衛生局

重慶市中醫管理局關于印發城鎮職工

基本醫療保險定點醫療機構管理

暫行辦法實施細則的通知

 

渝勞發〔1999〕167號

 

各統籌地區勞動局、衛生局、中醫管理局：

為了貫徹落實《重慶市建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》（渝府發〔1999〕58號），市勞動局、市衛生局、市中醫管理局根據勞動和社會保障部、衛生部、國家中醫藥管理局印發的《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》（勞社部發〔1999〕14號），制定了《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法實施細則》，現印發給你們，請貫徹執行。

 

一九九九年十二月七日

 

 

城鎮職工基本醫療保險定點

醫療機構管理暫行辦法實施細則

 

第一條  為加強和規范我市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）、《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》（勞社部發〔1999〕14號）和《重慶市建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》（渝府發〔1999〕58號），制定本實施細則。

第二條  本實施細則所稱定點醫療機構，是指經統籌地區勞動保障行政部門審查獲得定點醫療機構資格，并經統籌地區醫療保險經辦機構確定且與之簽定了有關協議的，為統籌地區城鎮職工基本醫療保險參保人員提供醫療服務并承擔相應責任的醫療機構。

第三條  定點醫療機構審查和確定的原則是：

（一）方便參保人員就醫并便于管理；

（二）兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用；

（三）引入競爭機制，有利于促進醫療衛生資源的優化配置，有利于提高醫療衛生資源的利用效率，有利于促進醫療機構改善服務，合理控制醫療服務成本和提高醫療服務質量。

第四條  經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫療機構，可以申請定點資格。

（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院；

（二）中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院、婦幼保健院（所）；

（三）綜合門診部、專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部、民族醫門診部；

（四）診所、中醫診所、民族醫診所、衛生所、醫務室；

（五）專科疾病防治院（所、站）；

（六）經區縣以上衛生行政部門批準設置的社區衛生服務機構。

第五條  定點醫療機構應具備以下條件：

（一）符合區域醫療機構設置規劃；

（二）符合醫療機構評審標準；

（三）遵守國家有關醫療服務管理的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度；

（四）嚴格執行國家和市物價等部門規定的醫藥服務和藥品價格政策；

（五）嚴格執行城鎮職工基本醫療保險的有關政策規定，建立了與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，配備了必要的管理人員和設備。

第六條  愿意承擔城鎮職工基本醫療保險定點服務的醫療機構，應向統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下各項材料：

（一）申請書（由重慶市勞動保障行政部門統一印制）；

（二）執業許可證副本；

（三）大型醫療儀器設備清單；

（四）上一年度業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等），以及可承擔醫療保險服務的能力；

（五）符合醫療機構評審標準的證明材料；

（六）藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料；

（七）由重慶市勞動保障行政部門規定的其他材料。

第七條  統籌地區勞動保障行政部門根據醫療機構的申請及提供的各項材料對醫療機構的定點資格進行審查。審查合格的，報重慶市勞動保障行政部門備案。由重慶市勞動保障行政部門建立檔案，并統一核發定點醫療機構資格證書。

第八條  獲得定點資格的醫療機構向統籌地區醫療保險經辦機構提出書面申請（附定點醫療機構資格證書），統籌地區醫療保險經辦機構根據本細則第三條的規定，確定定點醫療機構，并將定點醫療機構的確定情況報重慶市醫療保險經辦機構備案。由重慶市醫療保險經辦機構建立檔案，統一編號并核發定點醫療機構標牌。統籌地區醫療保險經辦機構向社會公布定點醫療機構名單，供參保職工選擇就醫。

第九條  定點醫療機構有下列情形之一的，應當在情況發生之日起15日內向統籌地區勞動保障行政部門辦理變更登記手續：

（一）合并；

（二）名稱、地址或所有制性質發生變化；

（三）法定代表人或主要負責人發生變化；

（四）定點后原核定的床位數發生變化。

定點醫療機構部分科室臨時停業的，應當向統籌地區醫療保險經辦機構辦理備案手續。

被撤銷或停業的醫療機構，原持有的城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構資格證書和標牌應繳到發證（牌）部門注銷。

第十條  醫療保險經辦機構要與定點醫療機構簽訂包括服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用支付標準、醫療費用結算辦法以及醫療費用審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。協議有效期為1年。任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前3個月通知對方和有關參保人，并報統籌地區勞動保障行政部門備案。

第十一條  定點醫療機構應當執行重慶市勞動保障行政部門和重慶市級醫療保險經辦機構的有關管理規定，指定有關職能部門負責本醫療機構的定點醫療服務管理工作。

定點醫療機構應當根據有關規定，規范醫療行為。不得無故拒絕、推諉或滯留病人。

定點醫療機構應當根據統籌地區醫療保險經辦機構規定的醫療保險范圍、項目，遵循合理檢查、合理用藥、合理治療的原則，為參保職工提供相應的醫療服務。

第十二條  參保人員應在選定的定點醫療機構就醫，并可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。定點醫療機構應為處方外配的參保人員按規定提供簽章服務。

除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫療機構就醫發生的費用，不得由基本醫療保險統籌基金支付。

第十三條  參保人員就醫時，定點醫療機構應當核驗其醫療保險憑證及有關證件。發現有涂改、偽造、冒用的，應當扣留其醫療保險憑證，并及時報告統籌地區醫療保險經辦機構。

第十四條  定點醫療機構應當根據規定的收費標準進行收費。定點醫療機構向參保人員出具的收據憑證中有自費項目的，應當注明。

定點醫療機構應當根據統籌地區醫療保險經辦機構制定的結算規定，如實填報有關財務報表，申請結算醫療費用。

第十五條  定點醫療機構應當根據統籌地區醫療保險經辦機構制定的醫療費用結算申報規定，進行數據統計上報并如實提供信息資料。

第十六條  定點醫療機構有下列行為之一的，統籌地區醫療保險經辦機構有權拒絕支付有關醫療費用；已經支付的，有權予以追回；情節嚴重的，可責令其限期整改直至終止定點協議。并可報請統籌地區勞動保障行政部門，撤銷其定點醫療機構資格。

（一）違反醫療保險范圍、項目和費用標準等有關規定申請醫療保險費用結算的；

（二）將應由參保人員負擔的醫療費用計入醫療保險費用結算的；

（三）未按病人實際病情提供醫療服務并據此申請醫療保險費用結算的；

（四）提供虛假的結算報表申請醫療保險費用結算的；

（五）擅自給參保人員做本需批準的特殊診斷治療項目，并據此申請醫療保險費用結算的；

（六）不遵守與統籌地區醫療保險經辦機構所簽協議的。

第十七條  勞動保障行政部門要組織衛生、物價等有關部門加強對定點醫療機構服務和管理情況的監督檢查。對違反規定的定點醫療機構，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或通報衛生行政部門給予批評，或取消定點資格。

第十八條  本規定由重慶市勞動保障行政部門負責解釋。

第十九條  本實施細則自公布之日起施行。